معضل حاکمیت واکسن

هیئت نظارت بر ایمنی داده های یک آزمایش بالینی (DSMB) ممکن است اولین کسی باشد که واکسن کاندیدا را امیدوار کننده و امیدوار کننده تر از یک نامزد دیگر می داند. در واقع ، این واکسن ها می توانند بخشی از یک آزمایش واحد باشند ، با یک DSMB ، مطابق با پیشنهاد گروه آزمایش و تحقیق (R & D) سازمان بهداشت جهانی (WHO) برای یک آزمایش بزرگ بین المللی از نامزدهای واکسن SARS-CoV-2 ( 1) اگر چنین اتفاقی بیفتد ، وضعیت احتمالی توصیف شده ما ممکن است برای DSMB سیستم عامل مشترک یا حتی برای برخی از محققان آن شناخته شود (به عنوان مثال ، اگر آزمایش برای واکسن امیدوار کننده کامل باشد ، اما هنوز به طور کامل تجزیه و تحلیل نشده یا هنوز بررسی نشده است ، و مسیر سابقه واکسن دیگر ، که ممکن است آزمایش فاز دوم را به اتمام رسانده باشد ، به طور گسترده ای شناخته شده است). با تجزیه و تحلیل های موقت ، پیش چاپ ها و حتی بیانیه های مطبوعاتی که اکنون برای مطالعات SARS-CoV-2 به صورت عمومی ارائه می شود ، وضعیت توصیف شده ممکن است به طور کلی برای جوامع علمی و بهداشت عمومی نیز شناخته شود.

در چنین شرایطی ، ادامه آزمایش هر دو نامزد واکسن اثبات نشده از اهمیت آشکار بهداشت عمومی برخوردار است. در آن مرحله ، هنوز هیچ کس نمی داند که در صورت وجود کدام واکسن بهترین عملکرد را دارد یا حتی به اندازه کافی کار می کند. با این فرض که هیچ آزمایش واکسنی بدون آزمایش تصادفی انجام نمی شود ، به نظر می رسد یک مشکل اخلاقی بوجود آمده است. ممکن است به نظر برسد که دادن واکسن با امید کمتر به شرکت کنندگان در مطالعه یا تزریق دارونما به آنها غیرمنصفانه است ، که همچنین امیدوار کننده نیست. آیا محققان آیا نباید آنچه را که در آن مرحله از نظر همه متخصصان منطقی به نفع آنها است - یعنی تضمین کننده واکسن امیدوار کننده تر - به شرکت کنندگان می دهند؟

در اولین رژگونه ، ادامه دادن واکسن یا دارونما برای شرکت کنندگان غیراخلاقی به نظر می رسد که محققان کمتر از امیدوار کننده ترین مداخله می دانند. اخیراً ، یک متخصص اخلاق از آنچه وی "آزمایشات واکسن پیگیری" می نامد انتقاد کرد زیرا ، به گفته وی ، آزمایش یک واکسن جدید غیراخلاقی است درصورتی که یک محصول موثر از قبل وجود داشته باشد ( 2 ). به عنوان مثال ، همانطور که وی اشاره کرد ، در بهار سال 2019 ، وزارت بهداشت جمهوری دموکراتیک کنگو (DRC) به شدت مخالفت با آزمایش کاندیداهای جدید واکسن علیه ابولا ، با توجه به اینکه یک واکسن متفاوت (rVSV-ZEBOV) قبلاً ایمن و موثر / م effectiveثر شناخته شده بود به اندازه کافی برای استفاده دلسوزانه در افرادی که در معرض خطر ابتلا به عفونت هستند فرستاده شود ( 2 ، 3)) ، اگرچه در آن زمان ، WHO نوشت ، "قبل از صدور مجوز واکسن ، تحقیقات علمی بیشتری لازم است" ( 4 ). بسیاری از دانشمندان اخلاق اعتراض به کنترل دارونما برای دیگر اقدامات پیشگیری کننده ( 5 ⇓ - 7 ) و در برخی موارد، برای استفاده و پیشگیری کننده از واکسن ( 2 ، 8 ). و از آنجا که این دو واکسن بخشی از یک پلت فرم مشترک هستند ، طرفداران "تعادل" در تحقیقات بالینی ، که خواستار آن هستند که شرکت کنندگان هیچ بازوی یک آزمایش مداخله کم امیدوار کننده تری نسبت به سایر بازوهای دیگر نداشته باشند ( 9 ⇓ - 11) ، ممکن است متعهد به رد چنین بستر مشترک باشد. با این وجود ، بحث خواهیم کرد که ادامه آزمایش در چنین شرایطی اخلاقی باقی می ماند.

• شکل را بارگیری کنید
 
• در برگه جدیدی باز کن
 
• دانلود پاورپوینت

عکس. 1.

ادامه مراحل اثبات برای نامزدهای واکسن در حدود مرحله آزمایش III. توجه داشته باشید که معضل آینده آزمایش واکسن کرونا ویروس احتمالاً در مرحله 2 اتفاق می افتد ، در حالی که وضعیت DRC ابولا در مرحله 3 رخ داده است.

 

یک سوال جدید

بحث در مورد آزمایش واکسن و نامزدهای درمان معمولاً بر شرایط متفاوتی از وضعیت احتمالی پاییز 2020 که بیان کردیم متمرکز است. هنگامی که هیچ یک از واکسن ها امیدوارکننده تر به نظر نمی رسند و هیچ کدام امیدوار کننده تر از دارونما نیستند ، یکی از موارد مورد بحث ، آزمایش مقایسه ای نامزدهای پیشرفته واکسن است. به عنوان مثال ، در حالی که یک واکسن در مراحل I و II ایمن تر به نظر می رسید ، واکسن ایمنی دیگر در مرحله دوم بالاتر یا سریعتر بوده است و هیچ توافق وجود ندارد که یکی از آنها امیدوار کننده تر باشد یا امیدوار کننده تر از دارونما باشد. کارشناسان منطقی در این سasonالات اختلاف نظر دارند. در واقع ، با عدم اطمینان در مورد عملکرد واکسن SARS-CoV-2 در افراد مسن ، توانایی آنها در جلوگیری از عفونت و عفونت (فقط در مقابل بیماری) و تعداد دوزهای مورد نیاز ، ممکن است ابعاد زیادی وجود داشته باشد که واکسن ها می توانند از یکدیگر بهتر عمل کنند و واکسن های مختلف را برای استفاده های مختلف ترجیح می دهند. در چنین شرایطی ، هیچ کس مخالف استفاده از واکسن های دیگر یا دارونما برای کنترل نیست.

با این وجود ، ما در اینجا بر روی احتمال واقع بینانه متمرکز هستیم که باید در آن زمان تصمیم گیری در مورد آزمایش اثربخشی (بیشتر) انجام شود ، و یکی از این گزینه ها امیدوار کننده تر از واکسن دیگر یا دارونما برای همه متخصصان منطقی است. در چنین شرایطی ، هیچ کس مخالف استفاده از واکسن های دیگر یا دارونما برای کنترل نیست.

بحثهای دیگر مربوط به شرایطی است که فقط یک واکسن نامزد در حال آزمایش است. در این صورت ، معمولاً بسیاری موافقت می کنند که آزمایش واکسن در برابر دارونما اخلاقی است. در حقیقت ، اثر واکسن ها علیه ویروس پاپیلومای انسانی ، دنگی و سایر عفونت ها اخیراً با کنترل دارونما آزمایش شده است ، در حالی که هیچ کاندید واکسن جایگزین مجاز وجود نداشت.

بحثهای اخلاقی دیگر مربوط به شرایط بسیار متفاوتی است که در آن مداخله قبلاً تصویب شده یا به طریقی دیگر برای برخی از بیماران در دسترس است (مثلاً برای بیماران در کشورهای ثروتمند). در این صورت ، به جای دادن مقابله متقابل آماده به همه شرکت کنندگان در مطالعه ، بحث در مورد اصول اخلاقی آزمایش جایگزین های آن مداخله آغاز می شود. (برای ثبت ، ما معتقدیم که آزمایش معمولاً باید ادامه داشته باشد.)

اما وضعیتی که ممکن است در پاییز سال 2020 در آن قرار بگیریم - جایی که یک واکسن امیدوار کننده است و امیدوار کننده تر از بقیه است ، اما اثبات نشده است - در وسط قرار می گیرد. در آن شرایط احتمالی ، یک واکسن جایگزین وجود دارد ، اما همچنان آزمایشی است. وضعیت بهتر است توسط مرحله 2 شکل 1 ثبت شود .

همچنین به تفاوت بین س ourال ما توجه کنید - یعنی اینکه در آن مرحله از آزمایش اثربخشی ارائه پیشنهادات به شرکت کنندگان چه اخلاقی است - و س questionsالات آشناتر دیگر درباره اصول اخلاقی آزمایش واکسن. س questionsالات آشنا تر شامل این است که آیا تعیین تکلیف درمانی باید به صورت جداگانه باشد یا خوشه ای تصادفی باشد ( 12 ) ، آیا تصادفی سازی باید بین بازوها یا گوه پلکانی باشد ( 12 ) و اینکه آیا قرار گرفتن در معرض باید طبیعی باشد یا مصنوعی ( 13 ). *

واکسن بهتری در دسترس نیست

در زیر دلایلی آورده شده است که چرا در سناریوی ارائه شده در اینجا ، تحقیقات باید به وضوح ادامه یابد. اولاً ، طی چند ماه موفقیت در تصمیم گیری در مورد آزمایش اثربخشی (بیشتر) ، یک واکسن تأیید شده برای SARS-CoV-2 برای بیماران غیر از افرادی که در آزمایش ثبت نام کرده اند ، در دسترس نخواهد بود. بنابراین شرکت کنندگانی که فقط واکسن های امیدوار کننده تری را دریافت می کنند از مداخله مفیدی که ممکن است خارج از آزمایش دریافت کرده باشند محروم نخواهند شد. از این نظر ، وضعیت بسیار متفاوت از شرایط مربوط به ابولا در بهار 2019 در DRC بود ، جایی که یکی از بازوها حاوی یک کاندید واکسن بود که قبلاً ارسال شده بود. بنابراین یک مورد منطقی وجود داشت که برخی از شرکت کنندگان ممکن است از گزینه امیدوار کننده تری که در سیستم مراقبت متداول در دسترس آنها است ، محروم شوند.

در سناریوی واقع گرایانه توصیف شده ، به همین ترتیب نگرانی در مورد بهره برداری از عدم دسترسی ناعادلانه شرکت کنندگان محروم یا محروم از حق دسترسی به واکسن های موجود برای افراد ثروتمند یا ارتباط بهتر ، در خانه یا خارج از کشور وجود ندارد. در معضل احتمالی پاییز 2020 که تصور می کنیم ، آزمایش نمی تواند از این طریق از کسی سوit استفاده کند زیرا واکسن برای همه خارج از آزمایش غیرقابل دسترس است ( 11 ).

برخی ممکن است اصرار داشته باشند که محاکمه آزمایشی باید صرف نظر از آنچه برای آنها یا دیگران در خارج از محاکمه در دسترس است ، بهترین منافع شرکت کنندگان در مطالعه را ارتقا دهند. به گفته برخی از اخلاق شناسان ، انجام این کار بسیار مهم است - حتی به هزینه استفاده از بهترین طرح های مطالعه علمی (بسیار) ( 14 ). هر یک از گزینه های مورد بحث در اینجا حداقل به برخی از شرکت کنندگان (به عنوان مثال ، دریافت کنندگان واکسن کمتر امیدوار کننده) کمتر از بهترین چشم اندازهای قابل تحقق را ارائه می دهد. پزشك باليني بيمار ، كه فقط به فايده باليني خود فكر مي كند ، معمولاً به وي توصيه مي كند كه در صورت ارائه اين گزينه ، نويدبخش ترين واكسن را مصرف كند ، نه اينكه در تصادفي كه تخصيص به واكسن هاي كمتر اميدوار است ، شركت كند. بنابراین پزشکان محقق باید همین کار را انجام دهند ، بنابراین ادعا ادامه دارد.

اما اگر واکسن امیدوار کننده تری به طور همزمان به همه شرکت کنندگان در مطالعه داده شود ، به سادگی هیچ راهی برای تکمیل آزمایش هر دو واکسن وجود ندارد. بنابراین ، اگرچه واکسن امیدوار کننده تری به نفع همه شرکت کنندگان خواهد بود ، اما این روش عملی با ادامه آزمایش سازگار نیست - که تصور می کنیم ضروری است. به بیان دیگر ، ارائه بهترین چشم اندازها برای همه در محاکمه ، انجام این کار محاکمه معتبر را غیرممکن می کند. اگر در مقایسه با یک واکسن امیدوار کننده با چیز دیگری ، یعنی با این نامزدها یا با دارونما ، این آزمایش شامل چه مواردی باشد؟

پذیرش گسترده از طرح های مشابه

توجیه دادن گزینه ای که امیدبخشی کمتری به برخی از شرکت کنندگان نسبت به دیگران دارد ، هر دو گروه در یک دوره آزمایشی یکسان هستند ، به خصوص دشوار به نظر می رسد. این دقیقاً مواردی است که تقاضای تعادل را افزایش می دهد. بنابراین ، یک کلمه دیگر در مورد یک بستر مشترک مورد نیاز است که هر دو واکسن را آزمایش کند.

آزمایش کارآیی ، حداقل قبل از تأیید و راه اندازی ، می تواند و باید بدون تاخیر ادامه یابد.

با این حال توجه داشته باشید که پیش نویس طرح تحقیق و توسعه WHO حداقل می تواند به عنوان یکی از آزمایشات بستر سازگار شناخته شود ، که اخیراً در آزمایشات دارویی تازه وارد شده است - در این مورد ، برای واکسنها در شرایط بهداشت عمومی جهانی اعمال می شود اضطراری. طبق ائتلاف آزمایشات تطبیقی ​​پلتفرم ، این سیستم عامل ها "مداخلات متعدد در یک بیماری یا شرایط را به طور دائمی ، با مداخلات ورود و خروج از سیستم عامل بر اساس الگوریتم تصمیم گیری از پیش تعیین شده" ( 15 ) مطالعه می کنند. بسیاری از قوانین "تصادفی سازگار با پاسخ" استفاده می کنند. این قوانین ترجیحاً مداخلاتی را تعیین می کنند که عملکرد مطلوب تری دارند. آنها همچنین باعث اضافه کردن یا خاتمه بازوی مطالعه می شوند یا انتقال از یک مرحله مطالعه به مرحله دیگر را تحریک می کنند ( 15)) چنین پروتکل مشترکی در مورد عفونت های در حال ظهور توصیه شده است ، البته در مورد داروهای درمانی و نه واکسن ( 16 ). اگرچه آزمایشات پلت فرم تطبیقی ​​ممکن است هرگز برای ارزیابی واکسنها مورد استفاده قرار نگرفته باشد ، پیشنهاد گروه WHO به سادگی این استراتژی را به آزمایش واکسن در موارد اضطراری بهداشت عمومی ترجمه می کند.

به طور واضح ، حتی متخصصان اخلاق زیستی که معمولاً متعهد به رعایت نیاز به تعادل در تحقیقات بالینی هستند و به طور کلی از شرکت کنندگان فاقد بازوی خاص می خواهند مداخله کمتری داشته باشند ، در مقایسه با سایر بازوها ، آزمایشات بستر سازگار را تأیید می کنند و در نظر می گیرند تعادل ریسک و سود آنها برای شرکت کنندگان منصفانه باشد ( 17 ، 18 ). ارائه مداخلات کمتر امیدوارکننده به برخی از شرکت کنندگان نسبت به سایر شرکت کنندگان ، بنابراین باید در آزمایش واکسن در شرایط اضطراری بهداشت عمومی فعلی ، حتی در بازوهای مختلف یک آزمایش تک سکویی ، پذیرفته شود.

به همین دو دلیل ، مقایسه اثر همه نامزدهای واکسن با سایر افراد و دارونما می تواند حتی پس از آزمایش مقدماتی اثر بخشی در شرایط احتمالی پاییز 2020 که توصیف کردیم ، مجاز باقی بماند ، که در آن یک نامزد امیدوارتر از پلاسبو یا سایر نامزدها است اما (هنوز) ثابت نشده است. در حقیقت ، یک آزمایش آزمایشی سازگار مناسب است و به شما کمک می کند تاخیر در عرضه را محدود کنید. آزمایشات مبتنی بر پیش نویس پیشنهاد تحقیق و توسعه WHO برای یک پلت فرم مشترک [که می تواند از روش آزمایش مورد حمایت WHO یا روشهای سریعتر استفاده کند ( 13 )] می تواند تعادل مناسبی از خطرات مربوط به منافع را به شرکت کنندگان ارائه دهد.

در معضل عملی که ممکن است در ماه های آینده با آن روبرو شویم ، اجازه ندهید هیچ سو no تفاهم کاملاً اخلاقی درباره ماهیت وضعیت به مانعی برای آزمایش واکسن تبدیل شود. آزمایش کارآیی ، حداقل قبل از تأیید و راه اندازی ، می تواند و باید بدون تاخیر ادامه یابد.